肛裂手術(shù)方法與探討

    2004年3月－2006年3月對(duì)肛裂患者手術(shù)方法與療效作一總結(jié)對(duì)比，報(bào)告如下：

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    將120 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組60 例，男28 例，女32 例，年齡為19～67 歲，病程1～20年；對(duì)照組60 例，男31 例，女29 例，年齡21～65 歲，病程1～23年，均為現(xiàn)有肛裂或曾經(jīng)患有肛裂。臨床癥狀：均有便時(shí)肛門疼痛史，98 例有便后出血，90 例有局部墜脹不適、肛門潮濕瘙癢，89 例有大便干燥史，30 例有大便次數(shù)多、不成形史。?？茩z查：肛裂伴肛竇炎92 例，肛裂后遺留肛竇炎28 例，肛裂繼發(fā)肛門濕疹68 例，肛裂伴哨兵痔31 例，肛裂伴肛乳頭肥大24 例，肛裂伴潛行瘺管18 例。兩組術(shù)前1 d晚及術(shù)日晨清潔灌腸，椎管內(nèi)腰麻下施術(shù)，對(duì)照組采用肛裂側(cè)切術(shù)加局部病灶切除術(shù)，治療組采用肛裂局部病灶切除術(shù)加局部肛竇切開術(shù)，兩組患者年齡、病程及癥狀無明顯差異，具有可比性。

    1.2  治療方法

    對(duì)照組手術(shù)方法：肛裂側(cè)切術(shù)(部分內(nèi)括約肌切斷術(shù))者取截石位，在距肛門約1.5 cm 5點(diǎn)或7點(diǎn)處做長1 cm小切口，右手食指伸入肛內(nèi)觸到括約肌間溝部位，左手持鉗自切口進(jìn)入，沿皮下進(jìn)到括約肌間溝部肛管皮下，在右手食指引導(dǎo)下，鈍性分離內(nèi)括約肌下緣的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，將內(nèi)括約肌下緣挑出，從中切斷，加壓包扎，指診肛門松弛，括約肌間溝上方可及明顯裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鮮創(chuàng)面；按肛門開放傷口護(hù)理換藥。

    治療組手術(shù)方法：取截石位，自肛裂底端起于6點(diǎn)肛緣外1.5 cm，做一縱形切口，提起切口邊的皮膚，探針從切口處探入至6點(diǎn)處感染肛竇沿探針切開，切開局部齒狀線以下部分內(nèi)括約肌，切除切口底部纖維化組織肥大乳頭及哨兵痔，修剪兩側(cè)創(chuàng)緣呈梭形；探查肛門松弛適度；按肛門開放傷口護(hù)理換藥。

    術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)無渣流食2 d，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，便后用痔炎沖洗靈(本院自制中藥)熏洗，坐浴，每日便后換藥清創(chuàng)，換藥用中藥膏如拔毒膏、九華膏、生肌玉紅膏等，大便干燥者口服潤腸通便藥物。

    1.3  療效判斷

    從傷口愈合時(shí)間、術(shù)后效果、肛門功能等方面綜合評(píng)價(jià)療效。傷口愈合時(shí)間判斷：排便時(shí)無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，被覆表皮，創(chuàng)面平整。術(shù)后效果判斷：隨訪9～12個(gè)月，未再出現(xiàn)便時(shí)肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢等。指診局部肛竇無壓痛。肛門功能評(píng)價(jià)方法：肛門指檢順利，無肛門狹窄及松弛，無肛門排便失禁，無肛門潮濕溢液。

    2  結(jié)　　果

    兩組患者均一次治愈，無顯著差異。肛門功能情況：兩組患者均無明顯肛門狹窄或失禁。術(shù)后效果：對(duì)照組患者出現(xiàn)肛門墜脹不適、潮濕瘙癢45 例，指診局部肛竇有壓痛，經(jīng)過指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，保持大便規(guī)律后癥狀好轉(zhuǎn)2 例，無明顯改善43 例。治療組出現(xiàn)肛門墜脹不適、潮濕瘙癢2 例，經(jīng)過指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，保持大便規(guī)律后癥狀好轉(zhuǎn)，指診局部肛竇無壓痛。

    3  討　　論

    由于肛管局部生理特點(diǎn)，肛管后正中部皮膚較固定，直腸末端位置由后方向前彎曲，因此肛門后方承受的壓力較大，是肛裂的好發(fā)部位，張東銘認(rèn)為，內(nèi)括約肌具有腸管環(huán)形肌收縮特性，容易發(fā)生痙攣，由于局部炎癥刺激使內(nèi)括約肌痙攣，反復(fù)發(fā)作使局部產(chǎn)生纖維化，最終導(dǎo)致肛管狹窄，陳舊性肛裂久不愈合的根本原因是局部存在慢性感染和內(nèi)括約肌痙攣。反復(fù)損傷感染使裂口下端皮膚因炎癥淺靜脈回流受阻發(fā)生水腫形成結(jié)締組織外痔稱哨兵痔，裂口上端肛乳頭因炎癥和纖維化成肥大乳頭，局部肛竇因炎癥刺激形成肛竇炎，炎癥繼續(xù)沿肛腺擴(kuò)散即形成潛行瘺。肛竇炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，是肛管直腸部位感染性疾病的發(fā)源病灶。85％的肛腸炎癥性疾病(如肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大等)由肛竇感染引起。因此早期診斷和治療有重要意義。

    對(duì)慢性肛裂的治療主要采用以擴(kuò)大肛門為目的的方法，切斷內(nèi)括約肌是根治肛裂必不可少的條件，基于以上對(duì)肛裂發(fā)病過程的認(rèn)識(shí)，選擇在截石位6點(diǎn)裂口直接切斷括約肌并對(duì)裂口周圍的瘢痕組織、肥大肛乳頭、哨兵痔及潛行瘺等病理組織徹底切除，尤其注意肛竇炎切開治療肛裂，切斷內(nèi)括約肌可消除痙攣及狹窄，切斷外括約肌皮下部有利于裂口和創(chuàng)面引流，切開肛竇有利于消除局部感染隱患，較側(cè)切術(shù)可直視下對(duì)括約肌進(jìn)行分辨，切斷準(zhǔn)確方便。