結(jié)直腸癌化療有哪些方案可行

　　結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。

　?。ㄒ唬?mFOLFOX6方案適用于：

　　Ⅲ期結(jié)腸癌IIB期結(jié)腸癌（T4N0）ECOG的PSp≤2足夠的骨髓儲備（ANC≥1.5×109/L,血小板>100×109/L）正常的腎功能（肌酐≤1.5×ULN）和肝功能（膽紅素≤26；谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶≤5×ULN）以下病人慎用：⑴有盆腔放療史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心絞痛，高血壓，心率失常，充血性心衰或其他嚴重的疾病每天基礎排便>3次稀便的病人慎用（沒有結(jié)腸和回腸造漏術者）有癥狀的周圍神經(jīng)病患者慎用實驗室檢查和監(jiān)測：

　　基準值：全血細胞計數(shù)及分類，肌酐，肝功能（膽紅素，谷草轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶）適當?shù)挠跋駥W和腫瘤標志物檢查每周期化療開始前：全血細胞計數(shù)及分類，肌酐，肝功能（膽紅素，谷草轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶）對正服用華法林的病人，每周測國際標準化比值（INR）直到確定華法林的穩(wěn)定劑量，然后在每周期開始時測INR每2周期對病人進行周圍神經(jīng)病變和其它毒性評估化療前預處理：

　　恩丹西酮 8mg PO 或其他5-HT3拮抗劑地塞米松8～12mg PO告知病人避免冷飲和暴露在冷空氣中，特別是用奧沙利鉑的當天冷凍療法（冰塊）可加重奧沙利鉑引起的咽喉感覺異常，禁止使用治療：

　　奧沙利鉑* 85 mg/m2 加入500 ml 5%GS持續(xù)靜滴120分鐘亞葉酸鈣* 400 mg/m2 加入250 ml 5%GS持續(xù)靜滴120分鐘5-FU 400 mg/m2 靜沖，在亞葉酸鈣后，然后5-FU 2400 mg/m2 加入92 ml的5%GS中以2 ml/h速度持續(xù)46h 持續(xù)泵入；或加入普通糖水或NS瓶中持續(xù)靜滴46h每14天重復1次，用12周期。如需要，可提前或推遲3天。

　　如果病人僅有2級或2級以下毒性，靜注的5-FU劑量可以在第3周期增加到3000mg/m2*奧沙利鉑和亞葉酸鈣可以通過末端相連的Y型三通實現(xiàn)在兩小時內(nèi)同時輸入。奧沙利鉑和亞葉酸鈣不能加在同一個輸液瓶（袋）中，奧沙利鉑與生理鹽水不兼容，所以不能用生理鹽水溶解、稀釋或沖管靜脈置PICC管者應每周評估穿刺局部感染和靜脈血栓形成情況注意事項：

　　1. 鉑類急性過敏反應 能造成呼吸困難，支氣管痙攣，瘙癢和缺氧。應給予吸氧，類固醇激素，腎上腺激素和支氣管擴張劑。血管升壓藥是必須的。

　　對于1或2級的急性過敏反應，不需調(diào)整奧沙利鉑的劑量，在標準的超敏預防用藥后，奧沙利鉑可以繼續(xù)應用。

　　奧沙利鉑前45分鐘：

　　地塞米松 20 mg加入50ML生理鹽水中靜滴15分鐘奧沙利鉑前30分鐘：

　　苯海拉明50 mg和雷尼替丁50 mg加入50ML生理鹽水中靜滴20分鐘（必須3小時內(nèi)應用）2. 咽喉感覺異常 是以呼吸感覺缺失為特征的不常見的感覺異常，沒有任何呼吸窘迫的客觀證據(jù)（缺氧，喉痙攣或氣管痙攣）。如暴露于冷空氣中，上述癥狀會加重。如果發(fā)生在注射中，立即停止注射并密切觀察。典型表現(xiàn)是在幾分鐘到幾小時內(nèi)快速緩解。查氧飽和度，如果正常，可以給予抗焦慮藥。醫(yī)生慎重考慮后，仍可以緩慢再次開始滴注。在隨后的周期里，注射時間應該延長（參見上述根據(jù)神經(jīng)毒性劑量調(diào)整的表格）。

　?。ǘ?伊立替康+亞葉酸鈣+5-FU （FOLFIRI） 方案適用于：

　　1. 局部進展期、局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌，手術或放療不能治愈者的一線治療2. 作為上述患者的二線治療，曾接受以奧沙利鉑為基礎的一線治療后3. ECOG的PSp≤24. 足夠的骨髓儲備（ANC≥1.5×109/L,血小板>100×109/L）5. 正常的腎功能（肌酐≤1.5×ULN）和肝功能（膽紅素≤26;谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶≤5×ULN）6. 以下病人慎用：⑴有盆腔放療史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心絞痛，高血壓，心率失常，充血性心衰或其他嚴重的疾病7. 每天基礎排便>3次稀便的病人慎用（沒有結(jié)腸和回腸造漏術者）8. 有癥狀的周圍神經(jīng)病患者慎用實驗室檢查和監(jiān)測：

　　1. 基準值：全血細胞計數(shù)及分類，血小板，肌酐，肝功能（膽紅素，谷草轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶），適當?shù)挠跋駥W和腫瘤標志物檢查2. 每周期前：全血細胞計數(shù)及分類，血小板3. 對正服用華法林的病人，每周測國際標準化比值（INR）直到確定華法林的穩(wěn)定劑量，然后在每周期開始時測INR4. 每6-12周定量評價疾病對治療的反應，如有進展即終止治療。

　　化療前預處理：

　　1. 按中高度致吐性的化療，進行抗嘔吐的預防用藥2. 可考慮用阿托品預防腹瀉3. 在應用伊立替康的當天避免應用氯丙嗪，因為會增加“靜坐不能”的發(fā)生率治療：

　　伊立替康* 180mg/m2 加入500ml 的5%GS持續(xù)靜滴90分鐘亞葉酸鈣* 400 mg/m2 加入250 ml 5%GS持續(xù)靜滴90分鐘5-FU 400 mg/m2 靜沖，在亞葉酸鈣后，然后5-FU 2400 mg/m2 加入92 ml的5%GS中以2 ml/h速度持續(xù)46h 持續(xù)泵入；住院患者1200 mg/m2/d加入5%GS1000ml中靜滴23小時，共連續(xù)2天每14天重復1次，最多可用24個周期。如果影像和腫瘤標志物顯示治療有效或穩(wěn)定，繼續(xù)治療，如2個周期腫瘤無反應則終止治療。

　　如果病人僅有2級或2級以下毒性，靜注的5-FU劑量可以在第3周期增加到3000mg/m2*伊立替康和亞葉酸鈣可以通過末端相連的Y型三通實現(xiàn)在兩小時內(nèi)同時輸入。奧沙利鉑和亞葉酸鈣不能加在同一個輸液瓶（袋）中，奧沙利鉑與生理鹽水不兼容，所以不能用生理鹽水溶解、稀釋或沖管所有病人應備易蒙停，并指導病人在腹瀉出現(xiàn)時怎樣服用。

　　注意事項：

　　1. 腹瀉：可以危及生命，需要立刻進行積極治療。

　　1） 早期腹瀉或腹痛性痙攣是指24小時內(nèi)發(fā)生的。用阿托品治療 0.3-1.2mg IV或 SC。 在以后的治療中應預防性應用阿托品。

　　2） 遲發(fā)性腹瀉開始出現(xiàn)在用藥后5～11天，一般持續(xù)3～7天，必須給予洛哌丁胺治療。洛哌丁胺劑量要比廠家推薦劑量高。讓病人備用洛哌丁胺，在第1次出現(xiàn)不成形大便或稀便或次數(shù)較平時增多時開始服用。

　　3） 首次4mg4） 然后2mg/2h直到最后一次腹瀉后12h5） 夜間可4mg/4h6） 推薦患者飲用大量含電解質(zhì)的飲料來代替液體和生理鹽水7） 足量的洛哌丁胺治療后仍持續(xù)性腹瀉的病人或者患者在腹瀉同時伴有發(fā)熱，即便是沒有中性粒細胞的減少都應考慮口服氟喹諾酮類抗生素（如環(huán)丙沙星）。如腹瀉持續(xù)48小時以上應住院治療，給予靜脈輸液治療2. 其他膽堿能癥狀：可發(fā)生在伊立替康輸注期間或之后不久，包括流涕、流涎增多、流淚、面色潮紅和出汗，應給予阿托品 0.3-0.6mg IV或 SC，在醫(yī)生指導下可重復給予。應監(jiān)測血壓和心率。在隨后的療程中需預防性使用阿托品。

　　3. 中性粒細胞減少：出現(xiàn)發(fā)熱及其他感染征象時，必須立即評估并做出積極治療。

　　4. Gilbert’s綜合征：增加伊立替康相關毒性反應發(fā)生的風險。Gilbert’s綜合征推薦使用直接/間接血清膽紅素篩查。

　　5. 肝功能異常：伊立替康在血清膽紅素>35umol/l、ALT>3×ULN的無肝轉(zhuǎn)移患者或ALT>5×ULN伴有肝轉(zhuǎn)移的患者中未進行研究。對血清膽紅素17～35 umol/l的病人可能增加嚴重中性粒細胞減少發(fā)生的風險。

　　6. 肺毒性：嚴重肺毒性者主要是呼吸困難，發(fā)熱以及胸片纖維化改變等少見，需要支持治療。

　　7. 嚴重的肺毒性。如果發(fā)生應給予支持治療。

　　8. 先前行盆腔放療或放療大于15%的承重區(qū)骨髓則增加此治療相關的骨髓抑制的程度，應注意這種情況。有必要密切檢測CBC。

　　9. 口腔炎：出現(xiàn)口炎的病人可以考慮含化冰塊，化療前5分鐘去掉假牙并含化冰塊。持續(xù)吮吸30分鐘，冰塊融化后再行補充。這可導致麻木或頭痛但很快會緩解。

　　10. 潛在的藥物相互作用：抗驚厥藥物及其他誘導細胞色素P450 3A4同工酶活性的藥物（如卡馬西平、苯妥英）可能會降低伊立替康的療效和毒副作用。在應用伊立替康的當天避免應用甲哌氯丙嗪，以免增加“靜坐不能”的發(fā)生率。5-FU可能與華法林、苯妥英和磷苯妥英發(fā)生相互作用。推薦密切監(jiān)測（比如：華法林，應用5-FU治療期間每周檢測INR,直至終止5-FU/5-FU治療后1個月）。