休克的監(jiān)測護(hù)理

　　隨著對(duì)休克微循環(huán)細(xì)胞水平的廣泛深入的探討和應(yīng)用各種先進(jìn)儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)的進(jìn)展，在病情觀察、治療、用藥等方面提出了一些新的措施和看法，休克的治療效果也為之改觀。在休克的治療中，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些矛盾，在循環(huán)血量不足的情況下，大量晶體或膠體液的灌注可導(dǎo)致肺的損害和周圍組織的嚴(yán)重水腫。而少灌又不能維持有效的循環(huán)血量，要取得最佳治療效果，就需要嚴(yán)密的臨床監(jiān)測和分析手段。

一、基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)

　　包括意識(shí)表情、周圍循環(huán)、指趾端體溫、血壓、心率和尿量的改變。這些指標(biāo)都在一定程上說明病情的進(jìn)展和休克的轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)的動(dòng)態(tài)變化記錄提供著十分重要的治療依據(jù)。如在休克早期，血容量下降時(shí)。機(jī)體的調(diào)節(jié)作用使血液重新分配，脈搏的變化往往先于血壓的波動(dòng)，表現(xiàn)為心率增快。而當(dāng)脈細(xì)弱如絲時(shí)又多為休克的晚期指標(biāo)，但尚不足以反映休克的嚴(yán)重程度。血壓在休克時(shí)是伴隨血 量的缺失而同步下降的，應(yīng)用舒縮血管藥皆可維持血壓，而現(xiàn)多認(rèn)為擴(kuò)血管藥可使血壓降低，但使微循環(huán)改善。尿量是反映生命重要臟器血流灌注狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一。對(duì)每小時(shí)尿量的觀察已被列為危重病人的常規(guī)監(jiān)測手段。每小時(shí)尿量＜30ml，提示血容量不足或心縮無力。尿量極少或無尿，提示血壓＜8．0kpa（60mmhs），腎動(dòng)脈極度痙攣，尿量同時(shí)可間接反應(yīng)血壓的變化，如每小時(shí)在20～30ml，血壓多在10．7kpa（80mmhg）左右。

二、中心靜脈壓 　　反應(yīng)血容量、回心血量及右心功能的指標(biāo)。對(duì)指導(dǎo)休克中的擴(kuò)容治療，目前認(rèn)為cvp仍是一個(gè)簡便而準(zhǔn)確的有價(jià)值指標(biāo)。

三、肺毛細(xì)血管楔壓

　　是反應(yīng)左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。當(dāng)其值＞2．67kpa（20mmhg），說明左室功能正常，但應(yīng)限液治療。＞3．33～4．0kpa（25～30mmhg），提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的極大可能。臨床多維持比值在1．60～2．40kpa （1～18mmha）范圍內(nèi)。其值＜1·07kpa（8mmhg），伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。

四、心輸出量 　　降低往往是循環(huán)血量不足或心功能抑制的可靠指標(biāo)，但在感染性休克時(shí)，心輸出量往往增高。其與肺毛細(xì)血管楔壓構(gòu)成的心功能曲線用以分析心功能狀態(tài)在臨床中非常實(shí)用。

五、氧輸送 　　通過氣囊漂浮導(dǎo)管采集肺動(dòng)脈的混合靜脈血，測定svo2及pvo2，判斷肺毛細(xì)血管與組織之間的氧供情況。反應(yīng)氧輸送的主要指標(biāo)為總耗氧量，其值由心臟指數(shù)及肺泡一動(dòng)脈氧分壓差的乘積獲得。正常為150ml／（min·m2），＜115ml／（min·m2）時(shí)，提示氧輸送嚴(yán)重障礙。

六、動(dòng)脈血?dú)夥治黾把咫x子測定

　　血?dú)夥治鍪桥袛喾喂δ軤顟B(tài)的最基本指標(biāo)。在休克治療中，根據(jù)其分析值應(yīng)積極糾正酸中毒和低氧血癥，當(dāng)pao2＜8．0kpa（60mmhg），頑固低血氧難以糾正時(shí)，提示ards的存在，應(yīng)予機(jī)械通氣治療。paco2在休克時(shí)一般正常或輕度降低，在通氣良好時(shí)，paco2上升至6．67kpa（50mmhg）以上，提示嚴(yán)重肺功能不全。

七、紅血球壓積（hct）和hb

　　為擴(kuò)容治療及選擇液體成分的主要指標(biāo)之一，hct升高增示血液濃縮，血漿丟失多于血細(xì)胞。hct下降3～4％，失血量約為500ml左右。正常hb是保證氧輸送的基本條件，hb下降1g，失血量在 400ml左右。

八、纖維蛋白元、血小板及其它凝血因子

　　數(shù)值明顯降低，凝血時(shí)間延長，提示dic的發(fā)生。

九、血清乳酸濃度

　　為休克預(yù)后的判斷依據(jù)，正常為：0．4～1．smmol幾，其值的增高與死亡率成正比。抗休克褲的應(yīng)用在出血及創(chuàng)傷性休克時(shí)，血容量的急劇丟失是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。在尚無良好的救治條件及需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)首先考慮何種方法使血管床內(nèi)血液重新分配，以保證生命器官得到有效的灌注，這就是抗休克褲應(yīng)用的指征。

一、結(jié)構(gòu)及使用方法

　　抗休克褲一般是用兩層聚乙烯織物制成，囊內(nèi)能耐受13．3kpa（100mmhg）以上的壓力，外包護(hù)套可供換洗。氣囊有兩種類型：①腹部及雙下肢相通氣囊；②腹部、雙下肢共有3個(gè)氣囊?？筛鶕?jù)需要充放氣。將抗休克褲展開，雙下肢及腹部包扎固定之后，用腳踏氣泵或高壓氣源充氣，一般壓力到2．67～5．33kpa（20～40mmhg）即可獲良好的效果。囊內(nèi)壓超過13．3kpa（100mmhg）時(shí)則自動(dòng)減壓閥開放。不需要抗休克褲時(shí)，應(yīng)先保障1條有效靜脈通路，搶救工作就序，再打開活塞逐漸放氣。并迅速行擴(kuò)容治療，作收縮壓（sbp）在13．3kpa （100mmhg），繼續(xù)放氣。放氣過快可至血壓驟降，應(yīng)注意避免。

二、作用機(jī)理

　　抗休克褲充氣后，腹部及雙下肢靜脈血池受壓，血液移至人體上半部，使保障了心、腦肺等重要臟器的血液灌注。其血液轉(zhuǎn)移量約在600～1000ml左右，有效措征是病人面色轉(zhuǎn)紅，頸靜脈充盈，上肢血壓迅速上升。其次，對(duì)減緩抗休克褲包裹范圍內(nèi)的創(chuàng)傷后活動(dòng)性出血有一定作用，對(duì)其部位的骨折也起了固定作用。

三、適應(yīng)證

l． sbp＜13． 3kpa（100mmhg）。2．活動(dòng)性腹腔出血需加壓止血者。3．腹部以下軟組織血管損傷需直接加壓止血者。4．骨盆、股骨及下肢骨折需固定者。

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