你了解經(jīng)腰椎間孔注藥嗎？

　　一、應用解剖

　　腰骶部神經(jīng)穿出椎間孔后即分為前支、后支和脊膜支。后支又分出內側支繞關節(jié)突各，行于關節(jié)突和副突間的骨纖維管內，并發(fā)出細支分布到關節(jié)突關節(jié)和鄰近的肌肉。上三對腰神經(jīng)的外側支斜行向外下方，除發(fā)出肌支分布到附近的諸肌肉內，其皮支在骶棘肌外緣穿出筋膜，跨過髂嵴的后部，至臀部稱為臀上皮神經(jīng)。下三對腰神經(jīng)還發(fā)出細小分支到達骶部皮膚。

　　腰骶部神經(jīng)的前支首先形成腰骶神經(jīng)叢，然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相應部位。腰叢是由第1、2、3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的部分纖維組成。第1腰神經(jīng)有時還接受耒自第12腰神經(jīng)前支的部分纖維。腰叢的神經(jīng)根穿出椎間孔后，位于腰椎橫突前方，腰大肌后方，其部分分支進入腰大肌。骶叢由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)的前支組成。出椎間孔后，位于骨盆后壁，其后面緊貼梨狀肌。第4腰神經(jīng)前支的下部和第5腰神經(jīng)前支在進入骶叢前先合并成腰骶神經(jīng)干。骶叢的主要終末支為坐骨神經(jīng)。

　　二、操作方法

　　1、穿剌點定位

　　選擇穿刺點時， 先確認有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側（即腰及下肢疼痛側）旁開2～2.5厘米，即為穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經(jīng)X光驗證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2.07厘米。

　　2、進針方法

　　患者取側臥位，患側在上，令其雙髖膝屈曲。皮膚常規(guī)消毒后，在穿刺點略向內斜（即向棘突方向）10～15度進針，進針約4厘米時觸及關節(jié)突（筆者測定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米），退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣（筆者測定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米），將針后退厘米，針尖斜面轉向內側（正對椎間孔），回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液10-20ml，或注入選影劑觀察針尖所處位置進行其它治療。

　　有的醫(yī)生喜歡在棘突旁開3~5厘米處進針，穿刺針向內斜，雖然同樣可阻滯神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學者不宜采用。進針的角度向內側傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應預注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。

　　三、阻滯成功的標準

　　向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體后緣是穿刺到位的標志。由于采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經(jīng)根，不會產(chǎn)生”異感“。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經(jīng)分布區(qū)傳導的感覺，停止推藥后，該感覺消失。試驗性注射1~2%利多卡因3~5毫升后數(shù)分鐘后，相應的阻滯區(qū)內淺感覺減弱或消失應視為阻滯成功的標志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認阻滯的效果。

　　四、阻滯后生理變化

　　在椎間孔處注射局麻藥后，阻滯區(qū)可出現(xiàn)皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗的角度變大，誘發(fā)的牽涉痛減輕……由于藥液阻滯了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發(fā)現(xiàn)，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)，病入出現(xiàn)明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。
(責任編輯：HX)