臨床有相當(dāng)多的下腰痛患者無法用上述理論解釋,這些患者既沒有腰椎間盤突出,也沒有明確的腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。人們推測腰椎間盤內(nèi)部的病變也能引起頑固的下腰痛,并逐漸提出“椎間盤源性下腰痛”的概念。
研究表明,椎間盤纖維環(huán)外1/3、后縱韌帶內(nèi)含有竇椎神經(jīng),在臨床研究中用L2神經(jīng)根阻滯后下腰痛消失;另外,產(chǎn)生疼痛的退變椎間盤內(nèi)髓核、纖維環(huán)內(nèi)的傷害感受器末梢更多,炎癥介質(zhì)含量增加,這些炎癥介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)的傷害感受器,在輕微的機(jī)械壓力刺激下就可引起疼痛。
臨 床 表 現(xiàn)
椎間盤源下腰痛表現(xiàn)為下腰部、臀后部、股前后及大轉(zhuǎn)子等處的疼痛,活動后及久坐、久站后癥狀加重,咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重,癥狀反復(fù)發(fā)作,可達(dá)數(shù)月以上,雖可有根性放射痛,但無麻木、無力等神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。發(fā)病年齡多在40歲左右。體檢多無明顯的腰部壓痛,也有患者腰肌痙攣,腰部活動受限,直腿抬高試驗(yàn)時出現(xiàn)腰痛或腰痛重于腿痛,一般無神經(jīng)損害體征。有時腹部觸診可觸發(fā)腰痛。
診斷注意事項(xiàng)
由于椎間盤源性下腰痛癥狀無特異性,客觀體征極少。在影像學(xué)檢查中,X線片及CT平掃及磁共振成像(MRI)特征性改變也不多。有學(xué)者提出,MRI單節(jié)段椎間盤信號改變伴后外側(cè)高信號可能有臨床意義。
椎間盤CT造影在椎間盤源性腰痛的診斷中可能更有價值,椎間盤造影可誘發(fā)出與臨床相似的疼痛表現(xiàn),這可能與造影劑將退變性化學(xué)物質(zhì)驅(qū)散到感受器附近,同時形成的機(jī)械壓力也使敏感的神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛有關(guān)。但也不排除椎間造影的假陽性。
國際疼痛學(xué)會建議,判斷椎間盤造影結(jié)果時應(yīng)滿足以下條件:⑴ 造影應(yīng)顯示椎間盤退變;⑵ 誘發(fā)出與主訴一致的疼痛;⑶ 至少有一陰性椎間盤作對照。至于椎間盤源下腰痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),回答并不一致,一般認(rèn)為可參考以下條件:⑴ 癥狀反復(fù)發(fā)作,病程半年以上;⑵ 有典型的臨床表現(xiàn);⑶ CT椎間盤造影陽性或MRI有單節(jié)段低信號以及纖維后方出現(xiàn)HIZ(high intensity zone)。
治 療 方 法
對疼痛不甚嚴(yán)重、發(fā)病時間短者可進(jìn)行保守治療,如臥床、理療、牽引、服用非類固醇類抗炎藥及神經(jīng)阻滯術(shù)等。
對于椎間盤切除術(shù),有研究表明,單純椎間盤切除有時也不能完全解除癥狀,于是,有研究者主張進(jìn)行椎間盤內(nèi)激素療法。近年來,采用射頻技術(shù)在精確的溫度控制下可達(dá)到滅活竇椎神經(jīng)末梢的目的,遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示,60%~70%的患者滿意。
關(guān)于手術(shù)治療,有人認(rèn)為,對癥狀持續(xù)1年以上且反復(fù)發(fā)作,保守治療無效,椎間盤造影陽性者,可采取手術(shù)治療。手術(shù)方式以椎間盤切除椎體間融合較為合理,但是,對手術(shù)方式,各家經(jīng)驗(yàn)不同,仍需要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。
總之,椎間盤源性下腰痛仍有許多方面不清楚,需要從發(fā)病機(jī)制,診斷方法以及治療方法等多方面進(jìn)行深入研究,這是骨科臨床一個需要下功夫的研究課題。
(責(zé)任編輯:HX)
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