胎盤滯留、殘留及植入

胎兒娩出后３０分鐘，胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留，胎盤部分未娩出者，稱胎盤殘留，胎盤與子宮壁粘連緊密，部分或全部胎盤不能自行剝離，稱為胎盤植入。由于胎盤因素而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占相當(dāng)大的比重，其原因多與胎盤剝離機制異常，胎盤排出受阻，以及胎盤著床異常等因素有關(guān)。根據(jù)胎盤剝離情況可分為胎盤粘連、胎盤滯留及胎盤植入三種類型。1．胎盤粘連導(dǎo)致胎盤粘連最常見的原因為子宮內(nèi)膜炎。這與人工流產(chǎn)、引產(chǎn)數(shù)目增加，子宮內(nèi)膜受機械損傷或感染有關(guān)。(1)胎盤完全性粘連：胎盤完全粘連時可以完全無出血，或出血很少，由于胎盤未剝離，子宮血竇未開放，故無出血。(2)胎盤部分性粘連：胎盤未粘連部分從子宮蛻膜層剝離后，血竇開放，而粘連部分妨礙子宮的正常收縮、以至發(fā)生嚴(yán)重出血。2．胎盤剝離后滯留胎盤已全部剝離，有時接生者未能識別未予處理，或因子宮及腹肌收縮乏力，或膀胱充盈致胎盤滯留于子宮下段。也稱胎衣不下。3．植入胎盤根據(jù)絨毛植入的深淺，可分為三種。(1)侵入性胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無蛻膜組織相隔。(2)植入性胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層深層。(3)穿透性胎盤：胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時甚至穿透漿膜至腹腔。植入胎盤可因其粘連、植入及穿透的面積不同，又分為完全性與部分性兩種。植入性胎盤多為子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全所致。常見于反復(fù)或過度搔刮宮腔，子宮內(nèi)膜炎后，子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或炎性變后瘢痕形成，以及有剖宮產(chǎn)史和人工剝離胎盤史的患者。[診斷]1．胎盤粘連(1)胎盤完全性粘連：此種情況較為少見，常常表現(xiàn)為第三產(chǎn)程延長，無胎盤剝離征象。(2)胎盤部分性粘連：臨床常表現(xiàn)為在胎盤排出前突然發(fā)生出血，而臍帶并無延長。檢查時發(fā)現(xiàn)部分胎盤粘連未剝離，這是臨床上最常見的一種類型。2．胎盤剝離后滯留檢查可發(fā)現(xiàn)宮底上升，陰道流血，臍帶變長。3．植入胎盤植入性胎盤的臨床診斷常有一定困難。當(dāng)出現(xiàn)人工剝離胎盤困難時，應(yīng)考慮有胎盤植入的可能，確診有賴于病理檢查，光學(xué)顯微鏡下可見絨毛和肌層間蛻膜發(fā)育不良，或無蛻膜，絨毛和肌層直接接觸，或深入肌層。多數(shù)絨毛和肌層之間僅有一層致密的纖維蛋白原，為尼氏層或不完全尼氏層，其下可見薄層細(xì)胞滋養(yǎng)層，胎盤膈常為纖維組織所代替。[治療]1．胎盤粘連胎盤粘連，多表現(xiàn)為第三產(chǎn)程延長或出血。第三產(chǎn)程的長短與產(chǎn)后出血發(fā)生率有明顯關(guān)系。當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程時問超過10分鐘，產(chǎn)后失血量明顯增加，而超過20分鐘時增加更為明顯。(1)人工剝離胎盤術(shù)第三產(chǎn)程超過10分鐘應(yīng)有所警惕如無出血，可稍等待，如有出血，可輕壓宮底并輕輕牽拉臍帶，了解胎盤是否剝離，如胎盤未剝離，陰道出血超過150ml，應(yīng)施行人工剝離胎盤術(shù)。(2)催產(chǎn)素加無菌生理鹽水注射亦可用催產(chǎn)素于無菌生理鹽水中作臍靜脈注射，催產(chǎn)素可刺激子宮收縮無菌生理鹽水使胎盤膨脹，促使其剝離。(3)刮宮術(shù)胎盤排出后，應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整，尤其要注意胎盤面血管分布情況，邊緣有無血管斷裂痕跡，以發(fā)現(xiàn)副葉胎盤或胎盤殘留。如有胎盤小葉或副葉胎盤殘留宮腔時，可用手取或大號鈍刮匙刮除，或用卵圓鉗鉗夾，否則可引起第三產(chǎn)程出血或產(chǎn)褥繼發(fā)出血。(4)使用宮縮劑在進行上述處理的同時，如病人有休克，應(yīng)積極補充血容量，加速輸液和輸血，治療休克。在胎盤全部排出后應(yīng)使用宮縮劑，以減少出血。2．胎盤滯留(1)可試行輕壓宮底，輕輕牽拉臍帶，稍加腹壓即迅速排出。但有時因產(chǎn)婦腹肌過度松弛，腹壓不足，或膀胱過度充盈，影響子宮收縮及胎盤排出，可在排空膀胱或于腹部輕輕按摩宮底，刺激子宮收縮后即可排出胎盤。(2)肌肉或靜注射宮縮劑，促使子宮收縮使其剝離，但應(yīng)注意不能用麥角新堿，這種宮縮劑能使宮頸內(nèi)口關(guān)閉，將胎盤嵌頓。(3)仍不見效可用溫?zé)猁}水自臍帶注射使絨毛膨漲起來自然剝離。(4)如有活躍出血則不宜再等，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用手取出胎盤；若胎盤尚未剝離時用手剝開取出胎盤。3．植入性胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤植入范圍，有無出血及出血量而定，以下方法供參考：(1)粘連性胎盤或植入性胎盤①刮宮術(shù)：在人工剝離胎盤后，懷疑胎盤不完整，如其范圍小時，可用刮匙搔刮或采用鉗夾，術(shù)后加用抗生素防治感染，多數(shù)患者不需作子宮切除術(shù)，但搔刮子宮時應(yīng)避免用力過猛，以防子宮穿孔。如粘連植入范圍較大，取出胎盤有一定困難，應(yīng)避免強行剝離。④子宮切除術(shù)：對胎盤剝離困難，出血多者，均應(yīng)作子宮切除術(shù)。(2)前置胎盤合并有胎盤植入時：應(yīng)作子宮切除術(shù)或胎盤植入部分切除術(shù)。(3)對有多次刮宮、人工剝離胎盤史，此次妊娠胎盤植入可能性較大者。有人認(rèn)為可以行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。其優(yōu)點是可在直視下剝離胎盤，如發(fā)現(xiàn)異常情況，可避免大出血的危險而直接作子宮切除術(shù)。這樣，不僅爭取了時間，同時，也減少了大出血的可能。

（責(zé)任編輯：zxwq）