董瑞院長(zhǎng)治學(xué)與臨床特點(diǎn)

 《多訪名師步前賢——董瑞的治學(xué)與臨床特點(diǎn)》是著名中醫(yī)藥文化學(xué)者、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)高級(jí)顧問盧祥之教授對(duì)董瑞中醫(yī)主任醫(yī)師臨床、學(xué)術(shù)考察而撰寫的一篇中醫(yī)譔記。盧祥之教授與董瑞院長(zhǎng)相識(shí)多年，為董瑞院長(zhǎng)深研岐黃之理論、多訪名醫(yī)拜師求學(xué)、堅(jiān)持廣臨床、堅(jiān)持傳承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥之精神所感動(dòng)，歷時(shí)半年精心對(duì)董瑞院長(zhǎng)在肺纖維化、塵肺病、哮喘等肺系病及中醫(yī)膏滋方、冬病夏治等領(lǐng)域從理論到臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉融合；成稿之時(shí)恰逢董瑞院長(zhǎng)當(dāng)選為十三屆全國(guó)政協(xié)委員，《人民政協(xié)報(bào)》兩會(huì)記者認(rèn)為是一篇即有中醫(yī)藥傳承價(jià)值又有委員是行業(yè)精英特點(diǎn)的文章，特與盧祥之教授協(xié)商《董瑞的治學(xué)與臨床特點(diǎn)》一文與專訪全國(guó)政協(xié)委員董瑞《是榮譽(yù)更是責(zé)任》一起做了專版報(bào)道，充分展現(xiàn)了全國(guó)政協(xié)新委員風(fēng)采！

多訪名師步前賢——

董瑞委員的治學(xué)與臨床特點(diǎn)

盧祥之

人民政協(xié)報(bào)2018-03-11期11版

董瑞院長(zhǎng)幾十年堅(jiān)持每周六日出普通專家門診

董瑞，1964年出生，中醫(yī)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)政協(xié)委員，北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院院長(zhǎng)，北京肺纖維化研究所所長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)膏方專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)民間中醫(yī)藥協(xié)會(huì)中醫(yī)冬病夏治專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合呼吸病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”肺病重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，北京首屆復(fù)合型中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人。其從事中西醫(yī)結(jié)合臨床30余年，尤在呼吸病領(lǐng)域臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，先后出版《中西醫(yī)結(jié)合診治肺纖維化》等專著，研發(fā)的“養(yǎng)陰益肺通絡(luò)丸”“仙芪扶陽(yáng)固本丸”等獲北京市政府“十病十藥”項(xiàng)目。他長(zhǎng)期致力中醫(yī)膏方領(lǐng)域，提出膏方防治疾病的一些思路和探索，不斷引起學(xué)術(shù)界關(guān)注。

多拜名師，遍求名方，觸類旁通

董瑞13歲時(shí)因患腿部頑疾，四處求醫(yī)，開始了邊治病邊學(xué)醫(yī)之路，早年得到了叔叔董萬(wàn)英先生、族叔董萬(wàn)華教授及河北隆化名醫(yī)湯文義系統(tǒng)指導(dǎo)，之后7次到滬姜春華先生處聆教。2014年國(guó)醫(yī)大師晁恩祥收董瑞為徒，此后工作之余，董瑞北訪國(guó)醫(yī)大師張琪、段富津，南到廣州、江蘇求教鄧鐵濤、周仲瑛、夏桂成，尤其是與李士懋、李振華、王琦、顏德馨等國(guó)醫(yī)大師交往多日，探討、交流岐黃學(xué)術(shù)和膏方心得，獲益良多。

董萬(wàn)華先生的病機(jī)演變學(xué)說，姜春華、晁恩祥先生的治肺治咳思路與效方，顏德馨先生的膏方運(yùn)用等都對(duì)董瑞治肺纖維化、塵肺病、膏方臨床有所啟發(fā)。董氏臨床既不主張專病專藥，也不停留在西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證分型的框架內(nèi)，而是嫻熟運(yùn)用中醫(yī)理論，分析疾病內(nèi)在規(guī)律及不同階段的病機(jī)演變，在總體上、動(dòng)態(tài)上把握治療和善用通降，遣方先調(diào)氣機(jī)，重視調(diào)肝，調(diào)氣不忘和血的認(rèn)識(shí)，董瑞極為遵從。

姜春華先生治哮喘的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)：“同樣患哮喘病，每個(gè)人發(fā)病情況不同，表現(xiàn)有寒熱虛實(shí)之別，即使同一病人，同一哮喘，在不同時(shí)間、季節(jié)、環(huán)境、誘發(fā)因素、個(gè)人體質(zhì)等情況下，所表現(xiàn)的癥狀也各有別。”姜氏運(yùn)用截?cái)喾ㄔ诳却〉闹委熤芯哂型怀鲎饔?，名方肺截咳方：天漿殼、南天竹子、百部、馬勃、木蝴蝶、甘草。臨床上，董瑞治肺纖維化咳喘難平，氣急難臥，痰多氣壅者頗多借鑒。在姜氏的截喘降逆的截喘湯基礎(chǔ)上，靈活配合小青龍湯加減，并加珠子參、蔓荊子、廣地龍、桑白皮及活血散逐瘀之品等，止嗽平喘、散瘀化痰作用明顯。

晁恩祥先生的治哮八法：疏風(fēng)宣肺，通竅宣表法；疏風(fēng)宣肺，解痙平喘法，黃龍平喘湯；溫肺散寒，化痰平喘法，小青龍湯加減；清熱宣肺，化痰定喘法，定喘湯加味；滌痰利竅，降氣化痰法，三子養(yǎng)親湯加味；調(diào)理肺腎，納氣平喘法，參蛤散加味。臨床上，董瑞結(jié)合益肺固表，健脾化痰，多用六君子湯、玉屏風(fēng)散和納氣平喘思路，結(jié)合晁氏經(jīng)驗(yàn)斟酌加味珠子參、山萸肉、五味子、西洋參、枸杞、冬蟲夏草、巴戟天、淫羊藿、蛤蚧研粉沖服。

顏德馨先生用膏方的從氣論治、舒暢氣機(jī)、降氣平逆思路，對(duì)于肺氣上逆、或咳或喘、肝氣上逆等，用葶藶子、蘇子、旋覆花、枇杷葉等肅肺之品。對(duì)于肝氣上逆者，喜用天麻、鉤藤、菊花等平抑肝陽(yáng)之藥。臨床上，董瑞結(jié)合肺纖維化、咳喘和高血壓、肺氣腫等癥狀，酌加用金石類藥及化瘀疥類藥，如珠子參、龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等以平逆瀉火，驗(yàn)案甚多。這些先輩的經(jīng)驗(yàn)，都給了董瑞莫大教益，結(jié)合自己臨床，漸漸形成了臨床特點(diǎn)。

肺纖維化、塵肺病的證治經(jīng)驗(yàn)：“咳喘七字訣”

彌漫性間質(zhì)性肺病，常被人簡(jiǎn)稱之為肺纖維化，它是肺泡周圍組織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)病變的一組疾病群，病因近200種，臨床多表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、陣發(fā)性咳嗽。特發(fā)性肺纖維化是其中常見類型，多在40~50歲發(fā)病，男性稍高于女性，預(yù)后差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，自診斷時(shí)起中位生存期約3年，5年生存率僅為20%~40%，患病率和年發(fā)病率一般均隨年齡而升高。

20余年來，董瑞經(jīng)治數(shù)千例此類病人，摸索出肺纖維化“咳喘七字訣”：宣、溫、潤(rùn)、清、肅、截、裨。

“宣”，重在疏導(dǎo)。認(rèn)為不管咳嗽新久，有邪即需“宣”，肺絡(luò)宣通，外邪得去，咳嗽始平。切不要不辨有邪無邪，徒用大劑止咳化痰藥。

“溫”，“終溫且惠，淑慎其身”。肺纖維化咳喘，只要出現(xiàn)風(fēng)寒，一律宜“溫”，臨床上要注意用“溫”就宜加宣肺藥。這樣，風(fēng)寒之邪容易外達(dá)，咳嗽可以漸止。

“潤(rùn)”，“溫潤(rùn)而澤”。凡是久病肺熱不清，灼傷津液，口干咽燥、咳嗽少痰，都宜用“潤(rùn)”。

“清”，“清榮峻茂”。取潔取晰。臨床出現(xiàn)寒包火癥狀，風(fēng)寒束肺，肺熱內(nèi)蘊(yùn)或寒熱夾雜，宜“清”“宣”同用。肺為清虛之臟，所以肺氣宜降則和。

“肅”，“寬肅宣惠”。意在清靜、安靜、肅括?？人猿跗穑缈葐茌^劇，也可“宣”“肅”同用，使外邪有出路，又不損傷肺氣。

“截”，“截脛剖心”，“截趾適屨”。臨床主方就是止嗽散。本方確對(duì)肺纖維化慢性咳嗽尤佳，如咳嗆較劇，還可加用天竺子、臘梅花、罌粟殼等，但中病即止，不可久用。

“裨”，“裨補(bǔ)闕漏,有所廣益”。“裨”就是彌補(bǔ)、補(bǔ)助和接益的意思。肺纖維化咳嗽日久，肺氣不能肅降，腎氣不能攝納，以至動(dòng)則喘甚，當(dāng)取“裨”法，借以培補(bǔ)肺腎。偏于肺虛者以生脈散為主方；偏于腎虛者以腎氣丸為主方。對(duì)于遷延日久，痰多苔膩、神疲乏力、動(dòng)則自汗之風(fēng)寒或風(fēng)熱挾濕者，則應(yīng)著重用化濕藥，如平胃散之類，此時(shí)不可過早應(yīng)用補(bǔ)氣之品。對(duì)于陣咳較劇，甚則胸脅疼痛、煩躁，肝火犯肺者，則應(yīng)著重用清肝藥物，如黃芩、山梔、黛蛤散之類。

“冬病夏治”的臨床經(jīng)驗(yàn)：“依據(jù)三條”

董瑞多年來力推“冬病夏治”方法，提出了三條重要依據(jù)：

（一）哮喘在夏季而發(fā)，冬季為緩解期，緩則治其本，哮喘發(fā)作之本為“宿根”，關(guān)鍵在“脾腎”二臟。

（二）冬應(yīng)腎，腎主藏，為元陰元陽(yáng)之臟，通過大辛大熱大補(bǔ)之藥能夠使元陰元陽(yáng)得固。

（三）“冬病夏治”的依據(jù)在于辨證施治。主要適應(yīng)于肺系疾病的小兒反復(fù)呼吸道感染、小兒哮喘、小兒喘息型慢性支氣管炎、小兒各型肺炎。近20年來治療數(shù)千例病患，尤其是18歲以下未成年患者，基本上都已康復(fù)。成人主要適用于鼻炎、慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺纖維化等，能大大緩解咳喘發(fā)作。

善用膏方：“膏方八法”

董瑞從上世紀(jì)80年代末，開始潛心研究秦伯未先生的《膏方大全》與《謙齋膏方案》?？偨Y(jié)出了膏方防治疾病與保健的一套思路，形成了自己使用膏方的特點(diǎn)，研發(fā)了“珠芨膏”“仙芪扶陽(yáng)膏”“養(yǎng)顏美容膏”“延年益壽膏”等膏方，積累了較為豐富的防治慢性疑難病及養(yǎng)生保健方面的經(jīng)驗(yàn)。

董瑞院長(zhǎng)親自指導(dǎo)膏方熬制

董瑞多年前拜服《秦伯未膏方集》的思路，臨床廣用，研習(xí)至深。認(rèn)為學(xué)習(xí)、使用、研究膏方，重點(diǎn)的是要研究秦伯未先生的經(jīng)驗(yàn)。秦伯未先生運(yùn)用膏方，有“四機(jī)”：“消長(zhǎng)之機(jī)，濟(jì)補(bǔ)之機(jī)，開闔之機(jī)，調(diào)燮之機(jī)。”這是秦氏的膏方總結(jié)。董瑞在臨床上有所補(bǔ)充也有些自己的見解。董瑞在秦氏“四機(jī)”基礎(chǔ)上加上了“揚(yáng)抑”“和清”“衡權(quán)”“澤潤(rùn)”四法。

“揚(yáng)抑”。董瑞認(rèn)為膏方辨證首先要從“揚(yáng)抑”入手，“揚(yáng)”是向上播散，《詩(shī)經(jīng)》謂“清揚(yáng)婉兮”。“抑”是壓制，“抑抑威儀，維德之隅”。臨床上的“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”是說人體的五臟有相生相克，每一臟都有“生我”和“我生”、“克我”和“我克”的關(guān)系。虛補(bǔ)其母、實(shí)瀉其子，虛補(bǔ)其母在某臟虛衰時(shí)，除直接補(bǔ)益該臟外，還應(yīng)注意補(bǔ)益其母臟，使母能生子，該臟得到盡快恢復(fù)。尤其是肺間質(zhì)纖維化肺氣不足，出現(xiàn)經(jīng)常感冒、汗出、咳嗽等證時(shí)，除直接補(bǔ)肺外，還宜重視補(bǔ)脾，使土能生金，則肺虛能盡快得到康復(fù)。實(shí)則瀉其子，除直接瀉該臟外，瀉其子臟也是重要的治法。如肺間質(zhì)纖維化久咳出現(xiàn)肝火偏盛，影響腎的封藏功能，而致遺精夢(mèng)泄，在治療上就應(yīng)清瀉肝火之實(shí)，使肝火得平，該“揚(yáng)”該“抑”，各宜取之。

“消長(zhǎng)”。戴名世說：“經(jīng)世之大者，莫大于陰陽(yáng)之消長(zhǎng)，治亂之循環(huán)，君子小人之進(jìn)退。”辨用膏方，什么藥多，什么藥少，八綱辨析，孰盛孰衰，“消長(zhǎng)之機(jī)，間不容發(fā)。”主張要有膽有識(shí)，有方有守。

“濟(jì)補(bǔ)”。同舟共濟(jì)，就是幫助、救助。臨床上只要虛實(shí)明辨，濟(jì)補(bǔ)則明。

“開闔”。“開闔”是開啟與閉合的意思，明代的名士王世貞在《藝苑卮言》卷四中說：“有色有聲，有氣有骨，有味有態(tài)，濃淡深淺，奇正開闔，各極其則，吾不能不伏膺少陵。”這里的“有色有聲，有氣有骨，有味有態(tài)，濃淡深淺，奇正開闔”用來形容辨證施治要求的周全和多視角，很為貼切。

“調(diào)燮”。調(diào)燮之機(jī)。“調(diào)燮”，是調(diào)和陰陽(yáng)。顏舒《刻漏賦》中說：“罷衣裳之顛倒，配皇極而調(diào)燮。”這里有調(diào)養(yǎng)、調(diào)理的含義?！渡袝?middot;顧命》上說：“燮和天下，用答揚(yáng)文武之光訓(xùn)。”是說燮和天下，就能使國(guó)家協(xié)調(diào)和平。調(diào)燮，用調(diào)和陰陽(yáng)來說明膏方的協(xié)調(diào)、平和的功用。

“和清”。溫和清朗，“天氣和清”。中醫(yī)歷來重“和”法。和解肝脾，和解腸胃，辛開苦降，寒熱并用。清則適熱，常與和解、瀉下、化痰、利濕、養(yǎng)陰、開竅、熄風(fēng)等配合使用。

“衡權(quán)”。衡權(quán)就是以事為正。衡，是平；權(quán)，是重。膏方的制定應(yīng)遵循辨證論治的法度，針對(duì)患者的疾病性質(zhì)和體質(zhì)類型，深思熟慮，立法力求平穩(wěn)，一人一方，辨體用藥，按照君臣佐使的配伍原則，合理選用道地藥材組方，進(jìn)而規(guī)范制作，方能達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、祛病延年的目的。

“澤潤(rùn)”。恩澤普施，澤潤(rùn)生民。無論是外感和內(nèi)傷，外因和內(nèi)因，都是通過臟腑后發(fā)生的變化。所有病癥，包括病因、病機(jī)在內(nèi)，都是臟腑生理、病理變化的反映。藥物的功效也是通過臟腑后才起作用的。所以《內(nèi)經(jīng)》說“五臟所主，五臟開竅，五臟化液，五臟所惡，五臟變動(dòng)，五臟所病”。久病體燥或臟腑缺澤，就需要雨露的芳澤和香潤(rùn)。

董瑞遵從秦伯未先生的判斷具體病證臟腑病位的幾種線索，即：“一關(guān)于本臟的體用性質(zhì)，包括本身的變化，如肝藏血，以血為體，以氣為用，性主升發(fā)，宜條達(dá)舒暢，及肝用太強(qiáng)，氣盛化火，血虛生熱生風(fēng)等；二關(guān)于本臟與形體各組織器官的聯(lián)系，包括經(jīng)絡(luò)循行部位，如肝主筋，開竅于目，爪為筋之余，及肝脈循脅肋、少腹，絡(luò)前陰，沖脈隸屬于肝胃等；三關(guān)于本臟同其他臟腑的關(guān)系，包括奇恒之腑在內(nèi)，如肝與膽為表里，與心、腎相生的大旨，多年來，形成了抓主證，搜兼證，以主證為線索，善以兼證為佐證，全面綜合，條分縷析，以逮其時(shí)其病癥結(jié)和綜合病機(jī)，立法處方緊緊相扣的臨床風(fēng)格。

董瑞認(rèn)為，使用膏方宜講究組方合理、配伍靈活，用藥宜復(fù)雜但不能亂堆藥物，以平衡陰陽(yáng)為總則，力求氣血充盈、調(diào)和流暢。雖主要運(yùn)用于正氣虛損，但有因虛致實(shí)、偏虛偏實(shí)、虛實(shí)夾雜等變化，辨證施膏。需分清“標(biāo)、本、虛、實(shí)、主、次”，從而達(dá)到“表本”兼治的效果。因服用人的性別、年齡、體質(zhì)的不同，地域、氣候、風(fēng)土人情習(xí)慣的差異，膏方的處方也不盡相同。須對(duì)中醫(yī)辨證體系及藥理藥性有著深入的理解和感悟，同時(shí)又具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，所定的膏方才易取得良效。

“君不見昆吾鐵冶飛炎煙，紅光紫氣俱赫然。良工鍛煉凡幾年，鑄得寶劍名龍泉。”（唐·郭震詩(shī)）清代葉天士，平生亦拜17師，苦學(xué)勤勉，虛懷若谷，名著朝野，一時(shí)“大江南北，言醫(yī)輒以桂為宗”。魯迅先生說：“只看一個(gè)人的著作，結(jié)果是不大好的，你就得不到多方面的優(yōu)點(diǎn)。必須如蜜蜂一樣，采過許多花，這才能釀出蜜來。倘若叮在一處，所得就非常有限，枯燥了。”（《致顏黎民》）治學(xué)就應(yīng)廣搜博采，治醫(yī)就需圓機(jī)活法，“虛心而師百氏”，才能融會(huì)貫通。著名中醫(yī)學(xué)家章次公先生曾經(jīng)說過：好中醫(yī)要有“菩薩心腸，將軍肝膽，神仙手眼，兒女情懷”，這些方面，董瑞確實(shí)得到了“點(diǎn)化”。

（盧祥之為中醫(yī)文化學(xué)者、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)高級(jí)顧問、中國(guó)中醫(yī)藥促進(jìn)會(huì)首席專家，中國(guó)科學(xué)院、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院、中國(guó)中醫(yī)研究院教授）