腰間盤引起的下腰痛

　　下腰痛臨床常見，1934年Mix和Barr確立了“腰椎間盤突出癥”，1949年Verbiest又提出“腰椎管狹窄癥”這一概念，后來Panjabi以及Kirkaldy-Willis對“腰椎不穩(wěn)定”與下腰痛進行了闡述。

　　但是，臨床有相當多的下腰痛患者無法用上述理論解釋，這些患者既沒有腰椎間盤突出，也沒有明確的腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。人們推測腰椎間盤內(nèi)部的病變也能引起頑固的下腰痛，并逐漸提出“椎間盤源性下腰痛”的概念。

　　研究表明，椎間盤纖維環(huán)外1/3、后縱韌帶內(nèi)含有竇椎神經(jīng)，在臨床研究中用L2神經(jīng)根阻滯后下腰痛消失；另外，產(chǎn)生疼痛的退變椎間盤內(nèi)髓核、纖維環(huán)內(nèi)的傷害感受器末梢更多，炎癥介質(zhì)含量增加，這些炎癥介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)的傷害感受器，在輕微的機械壓力刺激下就可引起疼痛。

　　臨 床 表 現(xiàn)

　　椎間盤源下腰痛表現(xiàn)為下腰部、臀后部、股前后及大轉(zhuǎn)子等處的疼痛，活動后及久坐、久站后癥狀加重，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀反復發(fā)作，可達數(shù)月以上，雖可有根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。發(fā)病年齡多在40歲左右。體檢多無明顯的腰部壓痛，也有患者腰肌痙攣，腰部活動受限，直腿抬高試驗時出現(xiàn)腰痛或腰痛重于腿痛，一般無神經(jīng)損害體征。有時腹部觸診可觸發(fā)腰痛。

　　診斷注意事項

　　由于椎間盤源性下腰痛癥狀無特異性，客觀體征極少。在影像學檢查中，X線片及CT平掃及磁共振成像（MRI）特征性改變也不多。有學者提出，MRI單節(jié)段椎間盤信號改變伴后外側(cè)高信號可能有臨床意義。

　　椎間盤CT造影在椎間盤源性腰痛的診斷中可能更有價值，椎間盤造影可誘發(fā)出與臨床相似的疼痛表現(xiàn)，這可能與造影劑將退變性化學物質(zhì)驅(qū)散到感受器附近，同時形成的機械壓力也使敏感的神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛有關(guān)。但也不排除椎間造影的假陽性。

　　國際疼痛學會建議，判斷椎間盤造影結(jié)果時應滿足以下條件：⑴ 造影應顯示椎間盤退變；⑵ 誘發(fā)出與主訴一致的疼痛；⑶ 至少有一陰性椎間盤作對照。至于椎間盤源下腰痛的臨床診斷標準，回答并不一致，一般認為可參考以下條件：⑴ 癥狀反復發(fā)作，病程半年以上；⑵ 有典型的臨床表現(xiàn)；⑶ CT椎間盤造影陽性或MRI有單節(jié)段低信號以及纖維后方出現(xiàn)HIZ（high intensity zone）。

　　治 療 方 法

　　對疼痛不甚嚴重、發(fā)病時間短者可進行保守治療，如臥床、理療、牽引、服用非類固醇類抗炎藥及神經(jīng)阻滯術(shù)等。

　　對于椎間盤切除術(shù)，有研究表明，單純椎間盤切除有時也不能完全解除癥狀，于是，有研究者主張進行椎間盤內(nèi)激素療法。近年來，采用射頻技術(shù)在精確的溫度控制下可達到滅活竇椎神經(jīng)末梢的目的，遠期隨訪結(jié)果顯示，60%～70%的患者滿意。

　　關(guān)于手術(shù)治療，有人認為，對癥狀持續(xù)1年以上且反復發(fā)作，保守治療無效，椎間盤造影陽性者，可采取手術(shù)治療。手術(shù)方式以椎間盤切除椎體間融合較為合理，但是，對手術(shù)方式，各家經(jīng)驗不同，仍需要積累更多的臨床經(jīng)驗。

　　總之，椎間盤源性下腰痛仍有許多方面不清楚，需要從發(fā)病機制，診斷方法以及治療方法等多方面進行深入研究，這是骨科臨床一個需要下功夫的研究課題