不同時期的食管癌需要不同的護(hù)理

一、食管癌手術(shù)護(hù)理 
    【術(shù)前準(zhǔn)備】
    1．按胸外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。
    2．營養(yǎng)補(bǔ)充，改善全身狀況。根據(jù)患者的吞咽程度給予飲食，有貧血、脫水、營養(yǎng)不良者酌情給予輸血、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)等。
    3．加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥；對于有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術(shù)前口服腸道抗生素，減輕炎癥和水腫。
    4．消化道準(zhǔn)備術(shù)前1d進(jìn)少渣飲食，晚8時后禁食，并用肥皂水灌腸1次。結(jié)腸代食駕手術(shù)準(zhǔn)備：手術(shù)前id下午1時、2時、3時、6時、9時各服甲硝唑200mg，慶大霉素0.5g；下午4時后口服10％甘露醇1000ml，半小時內(nèi)服完；術(shù)前3d進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)，晚8時后禁食，并行肥皂水清潔灌腸1次。
    5．手術(shù)晨置消毒胃管1根。
    【術(shù)后護(hù)理】
    1．按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。
    2．術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時行鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺擴(kuò)張。
    3．禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。
    4．胃腸減壓護(hù)理按胃腸減壓護(hù)理常規(guī)。
    5．胸腔引流的護(hù)理除按一般胸腔引流護(hù)理外，應(yīng)特別注意胸液的質(zhì)和量。若術(shù)后血清樣胸液過多或粉紅色中伴有脂肪滴，應(yīng)警惕乳糜胸可能。
    6．嚴(yán)密觀察切口滲出情況，保持局部清潔，密切注意有無切口感染、裂開及吻合口瘺的征象。
    7．飲食護(hù)理
    （1）禁食期間給予靜脈營養(yǎng)支持，保持輸液通暢，觀察藥物反應(yīng)。
    （2）食管及奔門術(shù)后5—7d，根據(jù)胃腸功能的恢復(fù)及術(shù)中吻合口張力、血供情況而決定進(jìn)食時間。自少量飲水起，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少量多餐。結(jié)腸代食管術(shù)后進(jìn)食時間宜適當(dāng)延遲。
    （3）胃代食管術(shù)后，加強(qiáng)飲食宣教：少量多餐，避免睡前、躺著進(jìn)食，進(jìn)食后務(wù)必慢走，或端坐半小時，防止返流，褲帶不宜系得太緊，進(jìn)食后避免有低頭彎腰的動作。
    （4）給予高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進(jìn)食后有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況。若發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)暫停飲食。
 二、食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的護(hù)理：
    1　術(shù)后密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生：對食管癌術(shù)后患者，特別是可能發(fā)生頸部吻合口瘺的患者，術(shù)后應(yīng)給予密切觀察。觀察的側(cè)重點(diǎn)為體溫、情緒和頸部傷口。本組23例患者中有20例于術(shù)后4～5d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，并出現(xiàn)煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發(fā)生了頸部吻合口瘺。此時應(yīng)盡快采取措施，切口傷口引流。20例出現(xiàn)體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查并處理了頸部傷口，結(jié)果于吻合口瘺發(fā)生后18d左右愈合。有3例由于觀察不夠細(xì)致，對患者出現(xiàn)的異常改變未能及時處理，結(jié)果傷口愈合時間明顯延長，平均達(dá)1個月。傷口延遲愈合的原因考慮為吻合口瘺發(fā)生后，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環(huán)障礙，感染加重。這一結(jié)果表明，術(shù)后密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。
    2　頸部傷口護(hù)理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘺口較大，膿臭分泌物較多，我們采用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2～3次，效果較好，4～5d后分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其余12例瘺口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1～2次。經(jīng)過上述處理后，大多數(shù)傷口于瘺發(fā)生后10～12d呈現(xiàn)出良好的愈合狀況，肉芽組織較為新鮮。有3例于瘺發(fā)生后3周傷口愈合狀況好轉(zhuǎn)。此時再分別輔以紅外線局部照射，促進(jìn)血液循環(huán)，傷口均順利愈合。
    3　營養(yǎng)護(hù)理
    3.1　空腸喂養(yǎng)：頸部吻合瘺的患者無法經(jīng)口腔進(jìn)食，本組23例均行空腸造瘺術(shù)，進(jìn)行空腸喂養(yǎng)。與完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)相比，采用空腸喂養(yǎng)價格較低廉，更符合生理需要，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測項(xiàng)目較少，導(dǎo)管有較大靈活性，不易堵塞，且并發(fā)癥較少。本組23例均采用持續(xù)滴入的方法，滴入的要素營養(yǎng)液為我院營養(yǎng)科配制，每日滴入總量2 500～3 000ml。營養(yǎng)液經(jīng)加溫后滴入造瘺管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。采用空腸喂養(yǎng)后，每周需復(fù)查2次電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)具體變化做出相應(yīng)調(diào)整。有12例出現(xiàn)了不同程度的腹脹、腹瀉等癥狀，經(jīng)過對癥處理后緩解。
    3.2　空腸造瘺管的護(hù)理：造瘺管給予確實(shí)固定，嚴(yán)防滑脫。定期消毒造瘺管管口和外壁。沖洗造瘺管管腔，防止堵塞。空腸喂養(yǎng)完畢后，將管口妥善包扎，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑涂擦，防止皮膚破損。
三、食管癌術(shù)后排痰的護(hù)理
    1 常規(guī)排痰護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給病人吸氧，全麻清醒前應(yīng)及時吸除口腔、咽喉部及氣管內(nèi)的分泌物，全麻清醒后應(yīng)取半臥位休息，并經(jīng)常更換體位，向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵其經(jīng)常進(jìn)行深呼吸，當(dāng)其用力咳嗽排痰時，醫(yī)務(wù)人員可用雙手輕輕按壓病人的傷口處，以減輕疼痛。如因傷口疼痛而致呼吸表淺不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支氣管痙攣造成缺氧時，需給鎮(zhèn)痛劑，以保持正常的呼吸運(yùn)動，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出時，可給藥物或用霧化吸入法祛痰消炎。同時拍打胸壁，震動粘附于細(xì)支氣管壁的痰液，使之移向大支氣管，易于排出。
    2 體療 有條件時每日給患者做2次體療，一般安排在給予鎮(zhèn)痛劑之后進(jìn)行，先給予15min霧化吸入（霧化液內(nèi)可加入支氣管擴(kuò)張劑，血管收縮劑和糜蛋白酶等），然后交替進(jìn)行體位引流，胸壁拍擊，震動和用力咳嗽，共約20min，體療期應(yīng)保證充分吸氧。
    3 誘發(fā)性排痰 通過無創(chuàng)性刺激氣管，引發(fā)咳嗽反射，可以達(dá)到清除呼吸道分泌物的效果 ［1］ 。拔氣管插管后1h開始將患者扶坐起，拍背30s，護(hù)士一人站在患者右側(cè)，方法一:左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓觸及氣管，引出咳嗽反射，當(dāng)患者咳嗽時，迅速放開按壓手指。方法二:用無菌吸痰管從鼻腔插入至聲門處，引出咳嗽反射。另一護(hù)士站在患者左側(cè)，雙手捂住患者胸部傷口，以減輕咳嗽引起的傷口疼痛，以后每4h進(jìn)行誘發(fā)性排痰1次。
    4 吸痰法 當(dāng)肺內(nèi)有大量痰鳴或一側(cè)呼吸音減低時（排除氣胸、積液等情況），應(yīng)采取下列措施積極恢復(fù)支氣管通暢，避免肺不張。
    4.1 經(jīng)口鼻腔吸痰 宜選擇較軟的吸痰管，負(fù)壓不宜過大，吸痰時間不宜超過15s，否則易引起缺氧和粘膜損傷，痰多時應(yīng)注意增加吸痰次數(shù)，但不能增加每次吸痰時間，應(yīng)在一次吸痰后待充分吸氧再行第二次吸痰。
    4.2 經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰 術(shù)后1例使用纖維支氣管鏡吸痰，在床邊局部粘膜麻醉下施行，吸痰前和吸痰間隙，給 病人充分供氧，找到阻塞部位，吸除阻塞支氣管的分泌物后，肺可很快復(fù)張，吸痰前后應(yīng)給予胸透或攝片進(jìn)行比較。
    4.3 經(jīng)氣管插管吸痰 氣管插管吸痰要求吸痰管一定要夠長，如果無較長吸痰管，可將口腔外氣管插管剪去一部分，這樣可增加吸痰管的有效吸引長度，才能真正達(dá)到吸痰效果。
    4.4 經(jīng)氣管切開吸痰 術(shù)后3例患者氣道分泌物多，咳嗽無力或需較長時間應(yīng)用呼吸機(jī)，于床旁行氣管切開，氣管切開不僅便于吸痰，還可以減少通氣死腔，增加通氣量，但氣管切開后存在呼吸道分泌物易干燥，感染的可能性增加等問題，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。
    綜上所述，食管癌術(shù)后只有采取積極有效的排痰措施，才能讓病人度過肺部并發(fā)癥這一難關(guān)，縮短住院時間，減輕痛苦，早日康復(fù)出院。
四、食管癌放療中并發(fā)完全性梗阻的護(hù)理
    1 心理護(hù)理 放療前應(yīng)先向患者做好宣教工作，幫助病人對疾病及正確治療的認(rèn)識，告知病人及家屬放療中可能會出現(xiàn)的反應(yīng)及處理方法，注意事項(xiàng)，以取得病人及家屬的積極配合。說明照射后組織水腫，并非病情加重，以減輕病人的恐懼及焦慮，列舉一些臨床癥狀相似的并成功度過這一時期的病友，使他們樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。
    2 飲食指導(dǎo) 根據(jù)梗阻的狀況，未發(fā)生完全性梗阻前，宜進(jìn)食蛋羹、豆腐、酸奶、無渣菜湯、藕粉等高營養(yǎng)少刺激的軟食，同時服維生素B 2 、E、A等。進(jìn)食最佳體位是坐位或半臥位，細(xì)嚼慢咽，不可催促病人，每次飯后飲水以沖洗食管，可用慶大霉素8萬U，每日3次口服，并要注意飲食的色、香、味依據(jù)病人的口味更換。一旦發(fā)生完全性食管梗阻，立即禁食，禁食期間予及時補(bǔ)液，必要時予胃腸外營養(yǎng)。
    3 病情觀察 （1）密切觀察患者進(jìn)食有無胸悶，呼吸困難，嗆咳，嘔血以及生命體征的變化，以防食管穿孔或大出 血。一旦確診為食管穿孔或大出血，立即禁食，禁水，吸氧，胸腔閉式引流，備吸引器、氣切包保持呼吸道通暢，做好各項(xiàng)搶救工作。（2）補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)平衡，提供足夠的熱量。（3）及早有效的抗感染及大劑量激素的應(yīng)用，是治療成功的關(guān)鍵。因?yàn)橥耆怨Ｗ璩０橛芯植空衬じ腥?，而感染會加重水腫，大劑量激素在緩解局部粘膜水腫中非常有效。
    4 出院指導(dǎo) 因放療結(jié)束后6個月后，由于血管組織和結(jié)締組織的遲發(fā)性改變，食管粘膜逐漸萎縮，管壁肌肉及結(jié)締組織纖維化，食管管腔狹窄 ［2］ 。所以，我們應(yīng)向病人做好宣教，進(jìn)食時速度易緩慢，盡量進(jìn)軟食，忌食刺激性食物，進(jìn)食后均飲溫開水30～50ml以沖洗食管，所有藥片及膠囊均宜磨碎去殼用水溶化后吞服，防止發(fā)生梗噎癥狀。