腰椎間盤突出癥的常見幾個診斷誤區(qū)

　　腰椎間盤突出癥是常見病多發(fā)病，有效的治療方法很多，甚至在鎮(zhèn)級醫(yī)院也可實施手術(shù)治療腰椎間盤突出癥。但是在市場經(jīng)濟的環(huán)境下，對腰椎間盤突出癥的診斷與治療走入了很多誤區(qū)，也有人提出“腰椎間盤突出手術(shù)‘下鄉(xiāng)’是喜還是憂?”的問題?，F(xiàn)就目前腰椎間盤突出癥診治中存在的一些問題作一討論。

　　一.對腰椎間盤突出癥引起的壓迫癥狀的描述

　　1 疼痛部位 絕大多數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木，少數(shù)L3～4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛，也要排除其它病變?nèi)缒[瘤、炎癥波及神經(jīng)根引起的腰腿痛。

　　2. 疼痛性質(zhì) 椎間盤突出的急性期，突出物和其壓迫的神經(jīng)根有水腫、充血、無菌性炎癥時，可為持續(xù)性劇烈疼痛，且以夜間疼痛最為明顯。對于非急性期的椎間盤突出癥，如果出現(xiàn)持續(xù)性痛者應(yīng)首先排除炎癥、結(jié)核或腫瘤等。

　　3. 疼痛規(guī)律 大多數(shù)病人的疼痛有規(guī)律性，活動時加重，靜止時減輕;站立時加重，臥床減輕;下午比上午重;咳嗽或腹內(nèi)壓增加時加重。

　　4. 疼痛時的姿勢　多數(shù)表現(xiàn)為平腰或伴側(cè)彎，以減輕突出的椎間盤髓核對神經(jīng)根的壓力或張力，故腰椎活動時多以某一方向受限為主。

　　二.體格檢查

　　1. 直腿抬高試驗 直腿抬高試驗陽性，加強試驗是區(qū)分真假根性坐骨神經(jīng)痛的有效辦法。相反，直腿抬高試驗陰性則大多數(shù)不屬此癥;但L3～4以上或輕度中央型，或極外側(cè)型，或神經(jīng)根長期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤突出癥也可為陰性表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

　　2. 肌肉萎縮 神經(jīng)根受壓時間較長，可出現(xiàn)下肢局限性肌肉萎縮，一般都與間盤突出的水平相對應(yīng)，如L3～4突出引起股四頭肌、L4～5突出引起伸長肌萎縮，巨大的中央型突出或脫出可致馬尾神經(jīng)損害引起小 腿前外側(cè)肌群萎縮或足下垂.

　　三.影象檢查

　　1. X線片 由于X線片不能提供直接的影像征，只能觀察脊柱有無側(cè)彎，椎間隙有無變窄，骨質(zhì)有無增生和破壞，所以只能間接診斷椎間盤病變.

　　2. 脊髓造影 碘水造影劑毒副作用較小，具有價廉、直觀、觀察范圍廣的優(yōu)點，準確率達90%以上。但對椎管腔寬大，突出物較小的也可出現(xiàn)陰性表現(xiàn)。但操作稍復(fù)雜，現(xiàn)在較少使用。

　　3. CT 它為間盤突出的診斷提供了直接、詳細的影像征，其準確率較高，可以觀察突出物的大小、方向，區(qū)別膨出、突出、脫出等，還能觀察椎管的形態(tài)并側(cè)量椎管的直徑。

　　4. MRI 對間盤突出的診斷準確率達90%以上，可以觀察椎管和脊髓的形態(tài)，可以排除椎管內(nèi)占位性病變

　　四.診斷的一些基本概念

　　1. 間盤膨出和突出的區(qū)別 膨出是纖維環(huán)失去彈性開始退變，有部分斷裂，但其形態(tài)結(jié)構(gòu)仍正常。突出是纖維環(huán)在某一部位完全斷裂，髓核突出于纖維環(huán)外。

　　2. 椎間盤突出與突出癥的區(qū)別 隨著人歲數(shù)的增加，纖維環(huán)開始出現(xiàn)老化，40歲以上的人不程度都會出現(xiàn)椎間盤的膨出或突出，只有壓迫神經(jīng)產(chǎn)生臨床癥狀才能診斷為突出癥，否則只能稱為生理性突出。

　　五.治療方面的問題

　　1. 盲目長時間大重量骨盆牽引，頻繁反復(fù)的硬膜外(骶管)激素注射治療，或反復(fù)多次的麻醉下重力推拿等，大部分會出現(xiàn)延誤診治或其它并發(fā)癥。所以治療中一定要避免。

　　2. 微創(chuàng)介入治療的問題 目前的治療方法主要有以下幾種：(1)經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù).(2)髓核溶解術(shù)(野木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶注射).(3)臭氧治療.(4)激光治療。作用機理主要是通過抽吸、溶解或破壞髓核組織，從而達到降低間盤內(nèi)壓的目的。具有創(chuàng)傷小、操作簡單、住院時間短等優(yōu)點。但應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)癥，不應(yīng)過分夸大治療效果。介入治療后引起神經(jīng)或血管損傷、椎間盤炎，甚至髓核溶解引起過敏性休克者并不罕見。介入治療的適應(yīng)證應(yīng)是：早期間盤突出癥，經(jīng)保守治療無效，且無椎管狹窄、馬尾神經(jīng)損傷綜合征，CT或MRI證實無間盤鈣化、粘連或髓核脫出者。

　　3. 手術(shù)適應(yīng)證選擇的問題 以下是幾種常見錯誤選擇(1)只有影像學(xué)的突出而無相應(yīng)癥狀體征的做了椎間盤手術(shù);(2)初發(fā)病人，癥狀不重，未經(jīng)正規(guī)保守治療即匆匆做手術(shù)。(3)只有臨床癥狀，影像學(xué)不典型的做了椎間盤手術(shù);(4)因誤診而選擇了椎間盤手術(shù)，例如腰骶部惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、強直性脊柱炎或腰椎滑脫等。

　　4. 椎間盤手術(shù)“下鄉(xiāng)” 近些年來，腰椎間盤手術(shù)“下鄉(xiāng)”現(xiàn)象方興未艾，是喜還是憂?喜的是，脊柱手術(shù)水平在近幾年中確實有了飛躍發(fā)展和提高，“下鄉(xiāng)”手術(shù)既方便了病人，又可提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，這固然無可非議;憂的是，忽視適應(yīng)證的選擇，把手術(shù)適應(yīng)證任意擴大，以上提到的幾種現(xiàn)象均嚴重存在;或在不具備腰椎間盤手術(shù)條件的醫(yī)院勉強進行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)并發(fā)癥屢屢發(fā)生，甚至醫(yī)療糾紛屢見不鮮，這是很值得注意的問題。

　　(1)定位錯誤 是術(shù)中時有發(fā)生的錯誤，如L4～5間盤突出而手術(shù)做了L5～S1或做了L3～4，甚至L2～3的并不少見。因此術(shù)前定位和術(shù)中定位準確是手術(shù)成功的第一前提。

　　(2)椎板的切除 椎板切除多少應(yīng)依具體情況而定，如果間盤突出大，有粘連或合并椎管狹窄，椎板應(yīng)多切，反之能少則少。

　　(3)間盤的切除　清除髓核要耐心、反復(fù)清掃，一定要做到徹底摘除髓核.

　　(4)椎體融合 對伴有腰椎滑脫椎體不穩(wěn)的間盤突出，有人主張作自體或異體骨、BAK、TFC等間盤植入融合;也有人主張人工椎間盤植入，到底哪種更適合目前尚有爭議。

　　(5)術(shù)后康復(fù) 術(shù)后積極腰背肌練習(xí)，一般1～2周內(nèi)可下地。術(shù)后3個月可參加工作，半年內(nèi)免彎腰搬重物。但具體康復(fù)應(yīng)根據(jù)患者年齡及手術(shù)具體情況而定。