健康指南：幼年性息肉病怎么辦？

　　消化道息肉是兒童便血的主要原因。病理上息肉分為幼年性、腺瘤性、炎癥性和增生性等四種。兒童消化道息肉90%以上為幼年性息肉(簡稱JP)。既往認(rèn)為JP多為單發(fā).且多位于直腸和乙狀結(jié)腸。近10余年來隨著纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)多發(fā)性息肉亦不在少數(shù)，而且可位于右半結(jié)腸。幼年性息肉病(簡稱JPS)即是以胃腸道多發(fā)性JP為特征的一種少見疾病。目前多數(shù)作者采用Jass等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸/直腸JP>5枚;全胃腸道有JP;不論JP數(shù)目，有JP5家庭史。

　　臨床表現(xiàn)

　　JPS多見于兒童，其中以學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童最多見，成人僅占15%.平均年齡6.2-7.3a。有些作者認(rèn)為男女性別無明顯差異，也有的作者認(rèn)為男高于女。JPS分為三型：1.嬰兒型JPS;2.結(jié)腸型JPS;3.胃腸道彌漫型JPS。嬰兒型較少見。多在生后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為粘液性腹瀉、嘔吐、便血，繼發(fā)貧血及營養(yǎng)不良等，也可出現(xiàn)腸梗阻、直腸脫垂和腸套疊。如果不手術(shù)，常死于消化道出血、腸梗阻及腹瀉引起的營養(yǎng)不良。多分布于末端回腸和結(jié)腸，少數(shù)病例胃、十二指腸和小腸也有。結(jié)腸型是JPS最常見的一種類型。息肉多位于結(jié)腸，癥狀主要是便血或粘液便及結(jié)腸息肉脫垂。胃腸道彌漫型的息肉分布于全消化道，往往以反復(fù)上消化道出血為主要癥狀。后二型大多數(shù)在10-20a內(nèi)出現(xiàn)癥狀，15%可到成年期出現(xiàn)癥狀。部分可有反復(fù)腹痛，出血量大可繼發(fā)貧血，但預(yù)后較嬰兒型佳。

　　此外，文獻報道JPS可并以下先天性畸形，如杵狀指(趾)、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(與肺動靜脈瘦有關(guān))、腦積水、唇裂、腭裂、先天性心臟病、腸旋轉(zhuǎn)不良、隱睪和美克爾憩室等。然而，這些先天性畸形并不常見，一般JPS病人僅出現(xiàn)上述1-2種先天性異常。

　　遺傳特征

　　目前認(rèn)為JPS是一種遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，也有報道嬰兒型JPS可表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳。但遺傳基因的定位尚不肯定，西方國家報道約20%一50%的JPS病人有家庭史，但亞洲地區(qū)尚未見有報道。有關(guān)JPS遺傳基因的研究也越來越多。國外學(xué)者通過對JPS家庭成員基因檢測顯示，位于10 q 23.3染色體上的一種蛋白磷酸激酶基因PTEN發(fā)生突變。Howe等通過SSCP和PCR分析表明JPS存在SMAD4/DPC4基因突變，該基因位于染色體18q 21.1，所編碼的蛋白質(zhì)是胞漿內(nèi)介導(dǎo)TGF-b信號傳導(dǎo)的一種關(guān)鍵物質(zhì)。上述結(jié)果均表明JPS存在遺傳異質(zhì)性。有關(guān)該病的遺傳特征尚有待進一步觀察和研究。

　　JPS病理

　　JPS息肉通常在20-200個，可遍布整個胃腸道，最常見部位為結(jié)、直腸。肉眼觀，息肉5-50mn，紅色或棕色，呈圓形或橢圓形，多有蒂，表面糜爛或淺潰瘍，切面呈囊狀。顯微鏡下其特征性表現(xiàn)是囊性擴張的腺體襯有高的柱狀上皮，固有層增生并有多種炎性細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)浸潤，上皮細(xì)胞多數(shù)發(fā)育良好。JP可存在局部不典型增生或呈癌前病變。文獻報道JPS有兩種顯微鏡病變型：JP內(nèi)有不典型增生或腺瘤樣增生區(qū);JP和腺瘤性息肉同時存在。文獻報道不典型增生最小年齡為3a。這些不典型增生改變可繼發(fā)癌變。

　　癌變危險性

　　Entius等認(rèn)為JPS患癌危險性較同年齡組正常人高3倍。Jass等報道80例JPS，18例(23%)發(fā)生結(jié)腸癌。文獻報道其消化道癌腫發(fā)生率9%—68%。多數(shù)作者認(rèn)為癌變起源于JP內(nèi)腺瘤樣不典型增生區(qū)域，這也與大腸癌的發(fā)展模式符合，即上皮細(xì)胞經(jīng)由不典型增生-，腺瘤一癌的漸進性進程。但這些不典型增生如何轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，進而癌變，目前其分子學(xué)機制尚不清楚。與腺瘤和癌癥有關(guān)的多種癌基因和抑癌基因可能也參與其發(fā)病過程。有報道JPS存在APC基因突變以P53、P2l表達異常，其機制尚有待進一步研究。

　　治療

　　除一般治療包括止血、糾正貧血和營養(yǎng)不良外，治療的關(guān)鍵是清除胃腸道息肉，防止并發(fā)癥發(fā)生。治療目前有兩種觀點，一種是主張內(nèi)窺鏡電切息肉，另一種主張手術(shù)治療。多數(shù)作者認(rèn)為盡管JPS有較高的惡變傾向，但主要呈錯構(gòu)瘤樣改變，故應(yīng)行內(nèi)窺鏡電切息肉后定期隨訪監(jiān)視。國外學(xué)者報告l例JPS伴重度不典型增生改變.采用內(nèi)窺鏡電切息肉，3a后隨訪無任何不適。一般認(rèn)為當(dāng)便血反復(fù)出現(xiàn)伴有嚴(yán)重貧血或者營養(yǎng)不良以及其它嚴(yán)重并發(fā)癥，或息肉合并重度不典型增生改變甚至癌變及息肉無法用內(nèi)窺鏡摘除時，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)原則是切除全部病腸，但盡可能保留肛門括約肌功能。對于JPS小腸息肉.因小腸鏡尚未廣泛開展，可采用剖腹術(shù)經(jīng)腸切口插入結(jié)腸鏡電切小腸息肉。腸鏡切除的全部息肉以及手術(shù)標(biāo)本均應(yīng)行病理檢查。對JPS病人及其一級親屬均應(yīng)定期行內(nèi)窺鏡檢查，主張每3-5a檢查一次。有報道JPS的所有一級親屬(即使無任何臨床癥狀)均易發(fā)生消化道癌。